ขั้นตอนการรักษาอาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับในประเทศไทย

Posted by admin on May 28, 2015 in บทความเกี่ยวกับนอนกรน No Comments

หลายๆ คนมีอาการนอนกรน แต่ยังไม่ทราบวิธีหรือขั้นตอนการรักษาอาการนอนกรนในประเทศไทย วันนี้ทางบริษัท ไม่กรน จำกัด จะมาเล่าภาพรวมของการรักษาอาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับจาก รพ. ศิริราช ให้ท่านฟังครับ เพื่อไม่เป็นการเสียเวลาเริ่มเลยละกัน

ขั้นตอนการรักษาอาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับในประเทศไทย

(ราคาขึ้นอยู่กับแต่ละโรงพยาบาล)

1. ทำแบบสอบถามประวัติที่เกี่ยวกับสุขภาพและการนอน (Medical and sleep history) จากนั้นจึงเข้าพบแพทย์เพื่อเล่าอาการเพิ่มเติม ในส่วนที่สำคัญและเกี่ยวข้อง

2. รับการตรวจร่างกาย ตั้งแต่ การชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดชีพจรและความดันโลหิต วัดเส้นรอบวงคอ หรือรอบเอว หลังจากนั้น แพทย์จะตรวจร่างกายบริเวณ ศีรษะ ใบหน้า คอ จมูก และช่องปาก อย่างละเอียด เพื่อประเมินลักษณะทางเดินหายใจส่วนต้น รวมถึงตรวจร่างกายทั่วไป เช่นปอด และหัวใจ หรือระบบอื่น ๆ ที่สำคัญและเกี่ยวข้อง

3. ในหลายกรณีอาจต้องตรวจทางจมูกและลำคอของทางการส่องกล้อง (Endoscopy) เป็นการส่องกล้องตรวจระบบทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway endoscopy) เพื่อจะทำให้ทราบถึงตำแหน่ง และสาเหตุของการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน ราคาประมาณ 1,000 บาท และอาจส่ง X-ray บริเวณศีรษะ ลำคอ หรือ การตรวจพิเศษอื่น ๆ เช่น ตรวจเลือด หรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจและอื่น ๆ ตามความจำเป็น สำหรับคนไข้บางคน

4. ส่งตรวจการนอนหลับ (sleep test) หรือเรียกว่า Polysomnography จุดประสงค์ของการตรวจการนอนหลับ คือ
– เพื่อแยกว่าผู้ป่วยเป็น กรนธรรมดา, ภาวะก้ำกึ่งระหว่าง กรนธรรมดา และกรนอันตราย หรือกรนอันตราย
– ถ้าผู้ป่วยเป็นกรนอันตราย การตรวจการนอนหลับจะบอกความรุนแรงของโรค (assessment of disease severity) ได้ ว่ามีภาวะหยุดหายใจขณะหลับมากหรือน้อยเพียงใด และช่วยให้แพทย์วางแผนการรักษาผู้ป่วยได้ดีขึ้น

ซึ่งจะเป็นการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG), คลื่นไฟฟ้าหัวใจ(EKG), คลื่นไฟฟ้าการเคลื่อนไหวลูกตา (EOG), คลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อบริเวณคางและขา (EMG), วัดระดับการหายใจผ่านทางจมูก, การวัดการเคลื่อนไหวของหน้าอกและท้อง, รวมถึงการวัดระดับออกซิเจนในเลือด

ราคา สำหรับการตรวจ sleep test แบ่งเป็น

รพ. รัฐ เช่น ศิริราช หรือ รพ. จุฬา ราคาอยู่ที่ 8,000 บาท แต่มีข้อเสียคือ รอคิวนาน ประมาณ 3-6 เดือน
รพ.เอกชน ราคาเริ่มที่ 10,000 บาท ราคาแพงกว่า รพ. รัฐ แต่มีข้อดีกว่าคือ ไม่ต้องรอคิวนานครับ
ตรวจการนอนหลับที่บ้าน ราคาประมาณ 5,000 – 6,500 บาท นอนหลับได้ง่ายกว่า เพราะเป็นการนอนหลับที่บ้าน และไม่ต้องรอคิวนาน

หลังจาก sleep test เราจะทราบความรุนแรงของการหยุดหายใจขณะหลับจากค่า AHI

Apnea-hypopnea index (AHI) เป็นตัวชี้วัดความรุนแรงของ obstructive sleep apnea (OSA) หน่วยเป็นครั้ง/ชั่วโมง

ก่อนอื่นต้องรู้จักความหมายของ 2 ภาวะนี้ก่อน

1. Apnea คือการหยุดหายใจเป็นเวลาตั้งแต่ 10 วินาทีขึ้นไป

2. Hypopnea คือการหายใจที่น้อยลงหรือคือภาวะที่ลมหายใจ (flow) ลดลงเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 10 วินาที โดย flow จะมีลักษณะได้ดังนี้

A. ลดลงตั้งแต่ร้อยละ 30 ของการหายใจปกติ + O2 sat ลดลงตั้งแต่ 4%

B. ลดลงตั้งแต่ร้อยละ 50 ของการหายใจปกติ + O2 sat ลดลงตั้งแต่ 3% หรือมี arousal (การสะดุ้งตื่น)

Apnea-hypopnea index (AHI) = นำทั้งสองค่ามารวมกัน หารด้วยจำนวนชั่วโมงที่นอนหลับ

ความรุนแรงของ obstructive sleep apnea (OSA) มี 3 ระดับคือ ระดับน้อย (mild), ปานกลาง (moderate) และรุนแรง (severe)

5. การรักษา แบ่งเป็น 2 วิธีคือ วิธีไม่ผ่าตัด และวิธีผ่าตัด ซึ่งผู้ป่วยสามารถเลือกได้ เพราะการรักษาอาการนอนกรนและมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด แนะนำให้ใช้วิธีไม่ผ่าตัดก่อน ถ้าไม่ดีขึ้น,ไม่ชอบ หรือไม่สะดวก ผู้ป่วยสามารถเลือกวิธีผ่าตัดได้

วิธีการรักษาไม่ผ่าตัด เราจะจำแนกตามความรุนแรงของค่า AHI คือ

1. ระดับน้อย (mild) มีค่า AHI = 5 – 14

การรักษาที่แนะนำคือ การลดน้ำหนักและการออกกำลังกาย โดยทั่วไปถ้าลดน้ำหนักได้ร้อยละ 10 อาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับจะดีขึ้นประมาณร้อยละ 30

2. ระดับปานกลาง (moderate) มีค่า AHI = 15 – 30

1) gold standard ในการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับระดับนี้คือ การใช้เครื่องอัดอากาศแรงดันบวก CPAP (continuous positive airway pressure) ร่วมกับการลดน้ำหนัก โดย CPAP มีหลักการคือ เครื่องจะเป่าลมผ่านทางช่องจมูก และหรือทางปาก เพื่อให้มีความดันลมแรงพอที่ จะเปิดช่องคอซึ่งเป็นทางเดินหายใจส่วนต้นได้ตลอดเวลาขณะนอนหลับ ถือว่าเป็นการรักษาที่ได้ผลดีที่สุดในโลก มีงานวิจัยรองรับมากมายทั่วโลก (ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล)

>>> ทั่วโลกมีการใช้ CPAP ในการรักษาอยู่ที่ 50% ของผู้ที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น

2) ถ้าคุณไม่สามารถใช้ CPAP ได้ ไม่ว่าจะเกิดจากความอึดอัดในการใช้งาน หรือภาพลักษณ์เวลาใส่ CPAP แล้วเหมือนผู้ป่วยในห้อง ICU คุณค่อยเลือกแนวทางในการรักษาแบบอื่น ในที่นี้คือ การใช้เครื่องมือทางทันตกรรม (oral appliance) เป็นตัวเลือกในการรักษาต่อไป

การใช้เครื่องมือทางทันตกรรม (oral appliance) จะแบ่งเป็น 2 ประเภทคือ ที่ครอบฟันแก้นอนกรนที่ติดตั้งโดยแพทย์ mandibular advancement splint (MAS) กับ เครื่องมือยึดลิ้น แก้นอนกรน Tongue stabilizing Device (TSD) แล้วแต่แพทย์พิจารณาว่าคนไข้เหมาะสมกับอุปกรณ์ประเภทไหนมากกว่ากัน

จาก MRI พบว่าทั้ง MAS และ TSD สามารถช่วยทำให้ทางเดินหายใจกว้างขึ้นจริงเมื่อเทียบกับ Baseline (ผู้ที่ไม่ได้ใช้)

ราคาที่ครอบฟันแก้นอนกรนที่ติดตั้งโดยแพทย์ mandibular advancement splint (MAS) ในไทย 20,000 – 100,000 บาท แล้วแต่วัสดุที่ใช้

>>> ทั่วโลกมีการใช้แนวทางในการรักษาอื่นที่ไม่ใช่ CPAP อยู่ที่ 40% ของผู้ที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น

3. รุนแรง (severe) มีค่า AHI มากกว่า 30

จำเป็นต้องใช้ CPAP ในการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นเท่านั้น

วิธีการรักษาแบบผ่าตัด

มีจุดประสงค์ทำให้ขนาดของทางเดินหายใจส่วนบนกว้างขึ้น ทำให้อาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับลดลง ควรพิจารณาวิธีนี้ ถ้าผู้ป่วยได้ลอง CPAP แล้วปฎิเสธการใช้ CPAP และเครื่องมือทางทันตกรรม ซึ่งการผ่าตัดจะทำมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับตำแหน่งและสาเหตุของการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน การผ่าตัดไม่ได้ทำให้อาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจหายขาด หลังผ่าตัดอาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับอาจยังเหลืออยู่ หรือ มีโอกาสกลับมาใหม่ได้ ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย สิ่งสำคัญ คือ

ต้องควบคุมน้ำหนักตัวให้ดี อย่าให้เพิ่ม เนื่องจากการผ่าตัดเป็นการขยายทางเดินหายใจที่แคบให้กว้างขึ้น ถ้าน้ำหนักเพิ่มหลังผ่าตัด ไขมันจะไปสะสมอยู่รอบผนังช่องคอ ทำให้กลับมาแคบใหม่ได้ ซึ่งจะทำให้อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับกลับมาเหมือนเดิมหรือแย่กว่าเดิมได้

ต้องหมั่นออกกำลังกายเสมอ ให้กล้ามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจส่วนบนตึงตัวและกระชับ เนื่องจากหลังผ่าตัด เมื่ออายุผู้ป่วยมากขึ้น เนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจส่วนบนจะหย่อนยานตามอายุ ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนกลับมาแคบใหม่ การออกกำลังกายแบบแอโรบิค อย่างสม่ำเสมอดังกล่าวข้างต้น จะช่วยให้การหย่อนยานดังกล่าวช้าลง

ในผู้ป่วยบางราย อาจต้องมาผ่าตัดซ้ำเพื่อแก้ไขทางเดินหายใจส่วนบนที่แคบส่วนอื่นๆ หรือใช้เครื่อง CPAP หรือเครื่องมือทางทันตกรรม ร่วมด้วยหลังผ่าตัด ขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัด และจุดอุดกั้นทางเดินหายใจและความรุนแรงของโรค

>>> ทั่วโลกมีการใช้วิธีผ่าตัดในการรักษาอยู่ที่ 10% ของผู้ที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น

เอกสารอ้างอิง